Al Sindaco del 
Comune di TRIGGIANO 

RICHIESTA AMMISSIONE AL VOTO DOMICILIARE

Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________________________________________ 
nato/a   a ___________________________________________________________________________(_______) il _______/_______/______ residente nel Comune di ________________________________________________________________________________ (_________) in via  ___________________________________________________________civ. n. ____________ telefono n. ______________________ 
e-mail / PEC __________________________________________________________________________________________________________
essendo affetto/a da gravissima infermità,

CHIEDE

Di essere ammesso/a all’espressione del voto presso il proprio domicilio per il REFERENDUM POPOLARE CONFERMATIVO del 22 e 23 Marzo 2026.
 Al riguardo allega alla presente domanda quanto segue:
[_]	documentazione sanitaria rilasciata – in data non anteriore al 05 febbraio 2026 - dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’Autorità Sanitaria Locale, che attesti i requisiti necessari per l’ammissione ad esercitare il diritto di voto domiciliare;
[_]	copia fotostatica della tessera elettorale;

Data __________________________ 				

Firma

______________________________________________________

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